do Niepublicznego Punktu Przedszkolnego / Przedszkola Integracyjnego / Szkoły Podstawowej SPEKTRUM
Wybierz placówkę, do której zapisujesz dziecko (zaznacz właściwe):
Niepubliczny Punkt Przedszkolny SPEKTRUMNiepubliczne Przedszkole Integracyjne SPEKTRUMNiepubliczna Szkoła Podstawowa SPEKTRUM
PESEL DZIECKA
Imię (imiona) i nazwisko dziecka:
Data i miejsce urodzenia dziecka:
Adres zamieszkania dziecka:
Czy dziecko posiada (zaznacz właściwe):
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnegoOpinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju
Nr orzeczenia/opinii, data wydania, przez jaką poradnię:
Czy dziecko choruje na przewlekłe choroby? Jeśli tak, jakie?:
Czy dziecko posiada alergie? Jeśli tak, na co? Jaka dieta jest zalecana?:
Inne ważne informacje o rozwoju dziecka (np. charakterystyka, zainteresowania, lęki, fobie):
DANE RODZICÓW
MATKA / OPIEKUNKA PRAWNA
OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY
Imię i Nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
Miejsce pracy / Zawód
W przypadku, gdy dziecko będzie odbierane przez inne osoby niż rodzice/opiekunowie prawni, prosimy wpisać ich dane (Imię, Nazwisko, stopień pokrewieństwa, nr PESEL):
Zobowiązuję się do pisemnego poinformowania personelu placówki o każdorazowej zmianie osób odbierających dziecko.
Rozumiem i akceptuję
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację wizerunku mojego dziecka w celach promocyjnych placówki Spektrum (strona www, social media).
TAK, wyrażam zgodęNIE, nie wyrażam zgody
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Klauzulą Informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych (RODO), która jest integralną częścią karty zgłoszeniowej.
AKCEPTUJĘ
